1、制定居民的醫(yī)療服務(wù)方案：定期醫(yī)療評(píng)估，跌倒評(píng)估，首拜訪評(píng)估，通過健康評(píng)估分析、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，針對(duì)性地出具包括就醫(yī)、用藥、慢病、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)在內(nèi)的健康服務(wù)方案及健康風(fēng)險(xiǎn)提示，并出具關(guān)于生活方式建議、營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、康復(fù)計(jì)劃、保健計(jì)劃等專業(yè)建議，制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書。
2、 健康指導(dǎo)：通過電話或訪視等方式為住戶提供健康咨詢和指導(dǎo)，掌握住戶健康狀況變化情況，進(jìn)行健康預(yù)警，記錄健康指導(dǎo)信息，應(yīng)社區(qū)需求參與家屬的即時(shí)溝通。通定期向居民開展養(yǎng)生、疾病預(yù)防、健康生活方式指導(dǎo)等健康咨詢與講座，提供包括健康、運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、康復(fù)、就醫(yī)等方面知識(shí)的內(nèi)容。
3、多學(xué)科個(gè)案討論會(huì)議：參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議，根據(jù)評(píng)估情況和日常健康信息監(jiān)測(cè)提供醫(yī)療專業(yè)建議，并應(yīng)社區(qū)需求參與服務(wù)方案更新或轉(zhuǎn)業(yè)態(tài)的家屬溝通等，必要時(shí)聯(lián)系外院遠(yuǎn)程會(huì)診。
4、慢病管理：每年給予社區(qū)居民慢病管理，提供個(gè)體化干預(yù)方案，保障居民健康。
5、社區(qū)內(nèi)部培訓(xùn)：定期向社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)療相關(guān)知識(shí)的專業(yè)培訓(xùn)，促進(jìn)社區(qū)多專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)融合及成長(zhǎng)。
6、提供居民緊急救助及家庭醫(yī)生上門服務(wù)，居民病情變化及時(shí)給藥現(xiàn)場(chǎng)救助同時(shí)轉(zhuǎn)往醫(yī)院救治，聯(lián)系居民家屬，溝通居民病情，轉(zhuǎn)診時(shí)必要時(shí)提供陪同轉(zhuǎn)診服務(wù)。